Entrou em vigor este mês as novas regras que devem ser cumpridas pelas operadoras de planos de saúde. Uma das medida determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obriga as operadoras a informar, por escrito, os motivos de qualquer negativa de cobertura de procedimentos, mesmo quando o beneficiário não solicitar o serviço.

Antes da mudança, muitas negativas de cobertura eram apresentadas de forma genérica, sem uma explicação clara para o beneficiário. Agora, toda vez que uma operadora negar a cobertura de um procedimento, ela deverá fornecer uma justificativa formal, detalhada e acessível, com possibilidade de impressão. Além disso, a operadora deve informar claramente onde o beneficiário pode acessar essa explicação.

Carolina Gouveia, gerente-geral de Operações Fiscalizatórias da ANS, explica que as mudanças visam melhorar a experiência do consumidor junto aos canais de atendimento das operadoras.

“A ANS já tinha essas regras desde 2016, mas agora elas se tornaram mais claras, mais transparentes, em que o consumidor pode rastrear a sua solicitação nessa jornada que vai desde a solicitação até uma resposta conclusiva, que deverá ser clara, inteligível para o consumidor e fundamentada”.

Outra novidade é a garantia de que o beneficiário acompanhe o andamento e a resposta da solicitação pelo canal indicado pela operadora, ainda que o pedido tenha sido feito pelo prestador.

Carolina Gouveia, da ANS, detalha os prazos de acordo com os procedimentos solicitados.

“São mantidos os prazos, que é imediato, nos casos de urgência e emergência, dada a sua natureza. Prazo de 10 dias úteis para coberturas em procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas. E, nos demais procedimentos, prazo de 5 dias úteis”.

Para demandas assistenciais ligadas ao contrato, como cancelamento e portabilidade, o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis.

A representante da ANS destaca ainda como será feita a fiscalização e as possíveis sanções. “Nós criamos metas de índices geral de reclamação, o IGR, em que as operadoras deverão alcançar. As operadoras melhores classificadas no IGR serão divulgadas. E também teremos consequência na dosimetria das sanções, praquelas operadoras que não cumprirem as novas regras”.

A ANS esclarece que a operadora não poderá utilizar termos genéricos como "em análise", "em processamento". Ainda, explica que o prazo de resposta não se confunde com o prazo da garantia de atendimento. Os limites máximos para a realização do procedimento não foram alterados.

Outras mudanças importantes pela ANS

A nova norma também amplia a transparência e define prazos máximos para respostas a solicitações:

• Urgência e emergência: resposta imediata

• Procedimentos complexos e internações eletivas: até 10 dias úteis

• Demais coberturas: até 5 dias úteis

• Outras demandas (cancelamento, reajuste, etc.): até 7 dias úteis

Além disso, todas as operadoras deverão oferecer atendimento digital 24h, por site, app ou outra plataforma eletrônica, mantendo também o suporte presencial e por telefone.